Depressione: perché non è un semplice sentirsi giù. Pt. 1

Depressione - Apatia - Solitudine

La depressione è l’esempio perfetto di come, spesso, la biologia si combini con l’esperienza di vita per produrre un disturbo devastante, il quale il più delle volte viene sminuito, e può passare anche inosservato a occhi poco esperti.
Questo articolo e i successivi saranno dedicati a colei che intrappola nella sua ragnatela impalpabile persone diversissime tra loro – per storia personale, cultura, livello socio-economico; vedremo cosa sappiamo sulla depressione, e scopriremo perché è così difficile guarire.

Identikit della depressione: una killer silenziosa.

La depressione è il disturbo psichiatrico più frequente e studiato negli esseri umani, ed è anche una delle condizioni più invalidanti, formando un trittico con la demenza e l’abuso di alcool.

Sappiamo che colpisce circa 350 milioni di persone nel mondo, e possono esserne affette persone di qualsiasi età in entrambi i sessi, anche se la patologia è più frequente in due categorie in particolare:

  • adolescenti
  • donne adulte (due volte più colpite dei loro coetanei maschi).

Il 60-90% delle persone con depressione soffre contemporaneamente di un disturbo d’ansia – si dice per questo che c’è un’alta comorbilità. È molto interessante il fatto che alcuni sintomi si sovrappongano, oltre al fatto che i farmaci antidepressivi sono efficaci in alcune forme d’ansia come il disturbo di panico e il disturbo d’ansia generalizzato (GAD).
La compresenza delle due patologie è associata a una prognosi1 peggiore. (vedi Y Liu et al., 2018).

Prima di addentrarci nel dettaglio: è bene che voi sappiate che il nome depressione, di per sé, è generico. Infatti, sotto questo ombrello sono raggruppate una serie di patologie, anche molto diverse tra loro, ma che condividono gli stessi segni e sintomi depressivi:

Per questo sarebbe più corretto non definirla una malattia, bensì una sindrome eterogenea.

Quanti tipi di depressione esistono, quindi?

  • Depressione maggiore. È una combinazione di sintomi, che dura almeno due settimane di fila e interferisce con la capacità di godere dei bei momenti, di dormire e mangiare;
  • Disturbo depressivo persistente. Anche detta distimia, è una condizione piuttosto subdola; i sintomi sono gli stessi della depressione maggiore, ma durano anni e anni, tanto che la persona può convincersi che quelli che sono dei problemi siano dei tratti caratteriali, e ovviamente ci sta male;
  • Disturbo depressivo stagionale. Generalmente insorge a ogni inizio autunno;Foglie secche - Autunno - Disturbo depressivo stagionale
  • Depressione post-partum. Si usa questa definizione quando una donna manifesta i sintomi tra la 29esima settimana di gestazione e il primo mese di vita del neonato. È accompagnata dall’agitazione e dall’angoscia di non essere in grado di provvedere al bambino, e purtroppo può sfociare in episodi di infanticidio;
  • Depressione reattiva. Compare a seguito di una perdita, che può essere cosciente o incosciente, nel momento in cui non si riesce ad accettarla e perciò ad assimilarla;
  • Depressione scatenata da esaurimento nervoso. Tipica degli adolescenti, dei lavoratori e degli studenti;
  • Depressione involutiva. fa la sua comparsa dai 50 anni in poi. Nella seconda metà della vita inizia il tempo dei bilanci. Si scorrono mentalmente gli avvenimenti passati, solo che questo album di fotografie a volte sembra incompleto… a volte ci sono delle brutte foto. Si prova senso di colpa per gli errori commessi, e malessere per il tempo e le occasioni che non torneranno più.

Senza contare che la depressione può insorgere come problema secondario ad altre malattie, per esempio:

  • patologie neurodegenerative come il morbo di Parkinson (di cui avevo parlato qui) e il morbo di Alzheimer;
  • disturbi endocrini, di natura ormonale, come l’ipercortisolismo;
  • cardiopatie, diabete e malattie terminali.

La patologia può essere indotta dall’uso di certi farmaci, ad esempio i beta-bloccanti (antipertensivi), gli inibitori della pompa protonica (antiacidi) e gli antinfiammatori steroidei, e dall’uso di droghe come la cocaina (consumo cronico).
Eclatante è stato il caso del rimonabant (Acomplia), un farmaco antiobesità anoressizante (cioè che riduce l’appetito), ritirato nel 2008 perché raddoppiava il rischio di disturbi psichiatrici in chi lo assumeva!

E non bisogna dimenticare che anche un’altra importante patologia psichiatrica, il disturbo bipolare, è caratterizzata da delle fasi depressive.

Il grande fraintendimento: l’equazione ‘depressione = tristezza’.

La tristezza è, come vedremo tra poco, una delle caratteristiche della depressione. Il punto è che l’immaginario comune vuole semplificare le cose; non riesce a scindere la tristezza dalla depressione.
Spieghiamolo meglio.

La tristezza è un’emozione primaria. E come tale ha una sua utilità, un enorme valore adattativo: siamo più propensi a rimescolare le carte quando siamo tristi, dopotutto, che senso avrebbe cambiare le cose quando siamo felici?

A breve scopriremo che le persone depresse non hanno questa spinta evolutiva.

Altra cosa molto importante, da tenere presente, è che la tristezza è un’emozione Tavolozza - Tavolozza emotiva - Tristezza - Emozionipasseggera, prima o poi si affievolisce, e inoltre la tavolozza emotiva contiene anche altri colori.
Prendiamo come esempio qualcosa che rende veramente infelici: un lutto. Perdiamo un animale che accudivamo, una persona che amavamo. Siamo tristi, però questa grande tristezza è inframmezzata da ricordi di momenti felici, che hanno valore.

Lentamente, continuiamo con la vita di tutti i giorni, accettiamo e andiamo avanti.
Con la depressione non succede niente del genere.

Essa si caratterizza per essere una condizione cronica e pervasiva.

Proprio quest’ultimo aggettivo ci serve per proseguire con il nostro viaggio dentro la sindrome depressiva.

Quali sono e in cosa consistono i sintomi depressivi?

Secondo il DSM-5 (il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi mentali) ci troviamo di fronte a una sindrome depressiva se vi è la compresenza di cinque sintomi tra quelli presentati qui sotto.

Umore generale depresso.

Alcune persone testimoniano una profonda tristezza interiore, che comincia non appena si aprono gli occhi la mattina, quando si realizza la pesantezza di un altro giorno da affrontare.
Capita di piangere, e di lamentarsi spesso, senza riuscire a dare un nome alla sofferenza, né a ricordare bene quando sia cominciata quella spirale discendente.

Altre riferiscono una cosa diversa. Se si chiede loro che cosa provano, queste risponderanno che non provano niente. Nella loro mente c’è il vuoto, hanno perduto la capacità di sentire; non c’è avvenimento che possa suscitare una vera reazione.
È una morte vivente.

Distorsioni cognitive (di pensiero).

La depressione modella la percezione della realtà conferendole dei connotati mostruosi:

  • ingigantisce i nostri errori e crea delle responsabilità inesistenti, generando un senso di colpa continuo e opprimente;
  • ci fa credere di essere indegni dell’affetto e del rispetto delle altre persone; di essere incapaciinadeguati a svolgere qualsiasi compito;
  • genera l’ossessione di essere osservati e giudicati negativamente dal mondo esterno.

Si tratta di pensieri disfunzionali, non portano a nulla di costruttivo: servono soltanto a rimanere a macerare nel proprio brodo a rimuginare, stando sempre peggio.
Le persone depresse, in particolare, fanno delle attribuzioni negative, interne, stabili e globali.
Ma che cosa significa?

Le attribuzioni sono le interpretazioni che diamo sugli eventi che viviamo. Esaminando la situazione negativa X, chi è depresso/a arriva alla conclusione che:

  • la colpa/responsabilità è sua e soltanto sua (a. interna)
  • una cosa simile era già successa in passato e sicuramente si ripeterà in futuro (a. stabile);

e tende a generalizzare ogni singolo evento negativo (a. globale).

Facile affaticabilità e rallentamento psicomotorio.

Spesso c’è una grande spossatezza, che risulta eccessiva rispetto agli sforzi quotidiani; la persona parla, pensa e si muove più lentamente, come in una sorta di letargo innaturale.

Anedonia, mancanza di motivazione e apatia.

Funziona come campanello d’allarme per familiari e amici (se ci sono): la persona depressa non ha interessi e non prova piacere a fare nulla. Se aveva degli hobby li abbandona. Può passare le giornate a letto o in poltrona a fissare il vuoto.
L’attività sessuale si spegne.

Questo sintomo si chiama anedonia. E si accompagna a qualcosa di ugualmente grave, la demotivazione (quella di cui parlano tutti quei manualetti che riempiono gli scaffali di certi posti, insomma).
A noi umani non bastano gli incentivi esterni: noi abbiamo bisogno di una propulsione interna per affrontare le difficoltà, e chi ha la depressione smarrisce quel fine che sta alla base di tutte le nostre azioni.

L’apatia è direttamente imparentata con queste due condizioni, in quanto è un’indifferenza di tipo affettivo e intellettivo.

Problemi di attenzione, concentrazione e memoria.

L’ottundimento delle facoltà mentali viene a volte descritto come una nebbia che ti avvolge.
Le persone depresse incontrano enormi difficoltà quando devono focalizzarsi su un compito e tendono a non ricordare le cose; negli anziani questo pone un problema di diagnosi differenziale con la demenza.

Gli studenti e i lavoratori incontrano grossi problemi, soprattutto in una società come la nostra, dove è necessario schierare l’attenzione su tanti fronti ed essere sempre pronti e vigili. Falliscono nel raggiungere degli obiettivi e ricevono parecchi richiami.
Ciò peggiora il sentimento di scarso valore personale che chi è depresso prova; ci si può sentire agitati e irritabili.

Disturbi vegetativi.

Sono vegetative tutte le funzioni che non fanno parte della vita di relazione. La sindrome depressiva ha un impatto negativo su

  • il sonno, dando insonnia – tipicamente con risveglio mattutino precoce – o, al Depressione - Orologi - Insonniacontrario, ipersonnia; cioè si dorme molto più del necessario, e per tornare a quello che dicevamo prima, ciò non basta a sentirsi ristorate/i;
  • l’alimentazione; le oscillazioni di peso – nel senso di un dimagrimento o di un aumento – devono superare il 5%, per considerarle un segno di depressione.

Dolori e altri sintomi fisici inspiegabili.

Questo è un fatto che molti non conoscono: pur essendo un disturbo dell’umore, la depressione colpisce anche il nostro fisico, presentandosi spesso in forma mascherata; ecco allora che si parte in pellegrinaggio da uno specialista all’altro, dalla gastroenterologa al reumatologo, con la convinzione che il proprio problema sia di origine organica.

Vediamo i più comuni problemi fisici associati alla depressione:

  • disturbi digestivi, alterazioni della funzionalità dell’intestino, crampi addominali
  • prurito
  • mal di testa, vertigini
  • dolori generalizzati di natura osteoarticolare (pare anche che la depressione abbassi la soglia del dolore)
  • mal di schiena e cervicalgia (dolore al collo)
  • contratture muscolari.

Pensieri di morte ricorrenti.

Sono la componente più esplosiva della patologia, una mina interrata. Abbiamo nominato la pesantezza del quotidiano, ecco, gradualmente comincia ad affacciarsi l’idea che la morte possa dare sollievo. 
Non aspettatevi scene melodrammatiche da serie TV. L’ideazione suicidaria è un processo silenzioso, e la persona può togliersi la vita lasciando tutti nel più completo sbigottimento.

La depressione ogni giorno porta al suicidio quasi 800.000 persone. È la seconda principale causa di decesso nella fascia d’età 15-29 anni (statistiche del 2015).

Eccoci al dunque: la causa della depressione è sconosciuta.

Depressione - Pozzo profondo

Questo è il nostro grande limite. Nonostante una ricca letteratura scientifica sull’argomento, noi ancora non riusciamo a capire esattamente né l’eziologia, cioè le cause, né la patogenesi, ossia i meccanismi attraverso cui si instaura la depressione.

Come vedremo più in là, i limiti della conoscenza rappresentano un ostacolo allo sviluppo di farmaci che agiscano in breve tempo e siano risolutivi per tutti.

Quello che ricercatrici e ricercatori hanno capito è che, come accade in altre situazioni, la depressione è una malattia/sindrome multifattoriale:

Esisterebbero perciò una serie di geni che andrebbero a interagire con vari fattori ambientali.

Una metanalisi che ha preso in considerazione i dati di 21.000 persone ha mostrato che i fattori ambientali individuali davano un contributo notevole all’insorgenza della depressione, del 60% (vedi Menke, 2019). I fattori tirati in causa erano

  • traumi emotivi
  • abusi fisici e sessuali;

però non è affatto chiara l’interazione tra l’ambiente esterno, la genetica e l’epigenetica2 nel conferire la vulnerabilità alla depressione.

Senza contare che non tutte le persone che sviluppano la depressione hanno avuto grandi sconquassi emotivi nella loro vita!

La genetica della depressione, ovvero: come prendere un granchio.

Nella stessa metanalisi si è visto che l’ereditarietà della depressione si aggirava intorno al 40%.
Ecco, la ricerca dei geni che possono conferire un rischio di sviluppare questa condizione psichiatrica è sempre stata fonte di grande interesse per gli scienziati.

Questo filone di ricerca è partito negli anni ’90, a seguito di studi condotti su

Depressione - SERT - Trasportatore della serotonina

Il SERT (vedi Gabrielsen et al. 2012).

polimorfismi3 del gene SLC6A4, il quale codifica per il trasportatore della serotonina SERT (lo conosceremo meglio più avanti).
Da allora sono stati individuati la bellezza di 18 geni la cui associazione con la depressione sembrava molto chiara; peccato che uno studio pubblicato sull’American Journal of Psychiatry nel 2019 abbia smontato tutto…

Analizzando il genoma di decine di migliaia di persone, Border et al. non hanno trovato alcuna associazione tra questi geni candidati e un maggior rischio di sviluppare una sindrome depressiva.
Questo vuol dire forse che gli autori di quelle centinaia di papers fossero in malafede?
No, semplicemente adesso disponiamo di tecniche più raffinate e di enormi biobanche che custodiscono i campioni biologici di tantissime persone.

Sicuramente ci sono molti geni implicati nella patologia, però è assai probabile che ognuno di essi contribuisca in piccolissima parte alla probabilità che venga fuori un quadro depressivo!

Sui meccanismi della depressione abbiamo, però, varie ipotesi sul banco.

Solo che per conoscerle dovrete aspettare la parte 2…

Alla prossima.

Nel frattempo, ecco le fonti da cui ho tratto spunto per l’articolo:

M.J.T. Fitzgerald – Neuroanatomia con riferimenti funzionali e clinici
Rossi, Cuomo, Riccardi – Farmacologia: principi di base e applicazioni terapeutiche
Harrison’s Principles of Internal Medicine
Molecular Psychiatry (Schmaal et al. 2016) – Subcortical brain alteration in Major Depressive Disorder: findings from the ENIGMA MDD working group
Molecular Psychiatry (Schmaal et al. 2017) – Cortical abnorbalities in adults and adolescents with Major Depression based on brain scans from 20 cohorts wolrdwide in the ENIGMA MDD working group
International Journal of Neuropsychopharmacology (Belujon, Grace 2017) – Dopamine system dysregulation in Major Depressive Disorders
Frontiers in Psychiatry (Menke 2019) – Is HPA axis as target for depression outdated, or is there a new hope?
Frontiers in Cellular Neuroscience (Maguire 2019) – Neuroactive steroids and GABAergic involvement in the neuroendocrine dysfunction associated with MDD and Post-Partum Depression
Frontiers in Neuroscience (Quentin et al. 2018) – Somato-dendritic regulation of Raphe-Serotonin Neurons; a key to antidepressant action
Frontiers in Psychology (Liu et al. 2018) – Emotional roles of mono-aminergic neurotransmitters in MDD and Anxiety Disorders
Frontiers in Psychiatry (Alamian et al. 2017) – Alterations of intrinsic brain connectivity patterns in Depression and Bipolar Disorder: a critical assessment of Magnetoencefalography-based evidence
Neuroscience & Therapeutics (Zhang et al. 2018) – Brain structure alterations in Depression: Psychoradiological evidence
Dialogues in Clinical Neuroscience (Bonelli, Cummings 2007) – Frontal-subcortical circuitry and behavior
Anxiety Canada – What is CBT?
Nhs.uk – Cognitive Behavioural Therapy
Psychologytoday.com – Depression
Apc.it – La depressione: sintomi e cura del Disturbo Depressivo Maggiore
American Psychological Association – Overcoming depression: how psychologists help with Depressive Disorders
CADTH – Internet-delivered CBT
Psicoadvisor.com – 12 tipi di depressione che dovresti conoscere
Psicoadvisor.com – Nella testa di un depresso. Tutto ciò che ignoriamo sulla depressione
Psicoadvisor.com – Depressione: 10 segnali da non sottovalutare
Psicoadvisor.com – Cosa consigliare a chi soffre di depressione
Wired.it – Non avevamo capito nulla della genetica della depressione (basato su un articolo uscito sull’American Journal of Psychiatry)
Frontiers in Behavioral Neuroscience (Nekovarova et al. 2014) – Common mechanisms of pain and depression: are antidepressants also analgesics?
Translational Psychiatry (Verduijn et al. 2015) – Pathophysiology of Major Depressive Disorder: mechanisms involved in etiology are not associated with clinical progression

Note

1La prognosi è una previsione sull’andamento e l’esito finale di una malattia.
2L’epigenetica studia le modifiche al DNA che non riguardano direttamente la sua sequenza nucleotidica, ma che sono ugualmente in grado di influenzare lo stato di attivazione dei geni. Esempi di epigenetica sono i meccanismi di metilazione e acetilazione degli istoni (le proteine che si associano al DNA).
3I polimorfismi sono delle variazioni geniche che si riscontrano in più dell’1% della popolazione di una stessa specie.

 

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