Depressione: perché non è un semplice sentirsi giù. Pt. 3

Depressione - Pregiudizi - Frasi fatte

Avere la depressione significa essere in guerra. Contro se stessi? No, contro una società che costantemente banalizza i disturbi mentali, e trae la conclusione sbagliata che, siccome tu ti sei ammalato, allora non hai spina dorsale e non sai affrontare la vita.
In quest’ultima parte scopriremo che per curare la depressione bisogna agire su più fronti, e per evitare che si ripresenti… a volte occorre un cambio di prospettiva.

La depressione è una condizione psichiatrica invalidante (vedi parte 1) che può sfociare nel suicidio.
Pur non conoscendone le cause, nelle persone depresse è stato osservato che i collegamenti tra diverse parti della corteccia cerebrale, e tra la corteccia e regioni subcorticali, sono disfunzionali (vedi parte 2).

Terapia della depressione: terreno di uno scontro tra tifoserie.

A partire dalla diagnosi, basata su ciò che racconta la persona al medico o allo psicologo – ma esistono anche test, come l’Hamilton Depression Rating Scale – si comincia un trattamento, che nel tempo subirà degli aggiustamenti, fino a raggiungere la versione “giusta” per quella persona.

Quindi molto dipende dalla sensibilità, dall’esperienza e dall’intuito della o dello specialista che ci segue; perché, diversamente da come accade per malattie organiche – insufficienza renale, ipertensione etc. – nella depressione non abbiamo a disposizione dei marker affidabili che permettano di stabilire la gravità, la prognosi e di conseguenza il trattamento mirato.

Di fronte alla depressione si possono fare due cose:

  • seguire un trattamento farmacologico
  • iniziare una terapia psicologica.

Io solitamente quando scrivo non m’intrometto, cerco di riportare dati e conoscenze dalla letteratura, ma ho constatato che c’è una reciproca diffidenza tra i due metodi:Depressione - Psichiatria vs Psicologia - Tifoserie da una parte, il prendere dei farmaci viene bollato come un “cercare la via facile”, dall’altra il fatto di sedersi e parlare della propria vita, di come si reagisce agli eventi, viene visto come una perdita di tempo…

Sembra uno scontro tra tifosi di due squadre calcistiche: psichiatria vs psicologia, prossimamente sui vostri schermi!
Qui si dimentica una cosa: l’obiettivo non è giocare a chi si accaparra più pazienti, l’obiettivo è quello di far star bene la gente, fare in modo che divenga autonoma e serena.

Dato che la depressione è molto probabilmente una sindrome multifattoriale, dove la biologia interagisce strettamente con le situazioni ambientali, l’uso della farmacologia può creare un terreno fertile su cui basare una psicoterapia.

Farmacologia della depressione.

I primi farmaci usati per la depressione, gli inibitori delle MAO e gli antidepressivi triciclici, ormai sono obsoleti per via dei loro numerosi effetti collaterali.
Attualmente vengono prescritti farmaci con un buon profilo di tollerabilità, e che influenzano i sistemi della serotonina, della noradrenalina e della dopamina in diversi modi.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Sono i farmaci antidepressivi più prescritti in assoluto, fatto che suggerisce che la serotonina abbia un ruolo chiave nella patologia. Esempi sono

  • la fluoxetina (il Prozac)
  • la paroxetina
  • la sertralina
  • il citalopram.

Gli SSRI inibiscono il trasportatore della serotonina (SERT), il quale normalmente riporta la serotonina nel neurone presinaptico.
Così la serotonina rimane più a lungo fuori, nella sinapsi, e stimola i neuroni più a lungo.

Questo è il loro effetto immediato. Una cosa molto importante, che riguarda questi ma anche gli altri antidepressivi, è che l’effetto terapeutico subentra più avanti nel tempo.

Perciò è stato ipotizzato che gli antidepressivi inducano dei meccanismi di adattamento all’interno dei neuroni.

Depressione - Serotonina - Neurone serotoninergico

Neurone serotoninergico; in viola i recettori 5-HT1A. (Frontiers in Neuroscience 2018).

Nel caso degli SSRI, una teoria è che questi farmaci provochino con il tempo una desensibilizzazione dei recettori 5-HT1A presinaptici.
Ve li ricordate? Erano quelli che, se iperfunzionanti, davano un comportamento di tipo depresso come risultato.

Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI).

Esempi sono la duloxetina e la venlafaxina. Questi farmaci hanno un effetto duplice:

Bloccando sia il trasportatore della serotonina (SERT) che quello della noradrenalina (NET) potenziano entrambi i tipi di trasmissione.

Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI).

Un esempio è la reboxetina. È un farmaco che potenzia solo la trasmissione noradrenergica.

Antidepressivi serotoninergici specifici e noradrenergici (NASSA).

Di questi fa parte la mirtazapina; tra i suoi effetti c’è l’inibizione dei recettori α2 presinaptici. Li avevamo già conosciuti: riducono la potenza del segnale di trasmissione di ben due monoamine;

Bloccando questi recettori, la mirtazapina aumenta la disponibilità della noradrenalina e della serotonina nelle sinapsi, il punto in cui i neuroni comunicano.

Il problema di questa molecola è che interagisce con i recettori per l’istamina H1, e può dare sedazione e aumento di peso.

Antidepressivi che agiscono sulla trasmissione dopaminergica.

Abbiamo l’amisulpride, un farmaco molto particolare: è un farmaco antipsicotico, solo che a basse dosi mostra un effetto antidepressivo.

L’amisulpride aumenta il rilascio della dopamina perché blocca i recettori D2 localizzati sui neuroni presinaptici (che inviano il messaggio).

Limiti del farmaco: l’insostenibile latenza dell’effetto.

Nonostante sia chiaro che l’ipotesi monoaminergica da sola non basti a spiegare questa sindrome, abbiamo appena visto che su di essa si basano tutti i farmaci tradizionalmente usati per la depressione.

Ora, c’è un problema. Anzi, due.

Il primo è che i 2/3 delle persone depresse non rispondono al 1° trattamento; e pure dopo 4 cicli di trattamento, magari anche cambiando farmaco, 1/3 continua a non rispondere.
La seconda questione è la latenza dell’effetto terapeutico: l’antidepressivo impiega 2-3 settimane, a volte anche un mese, prima di cominciare a funzionare.
Attenzione: cominciare.

Ciò significa che, nella migliore delle ipotesi, la persona abbandonerà il farmaco; nel peggiore dei casi potrebbe uccidersi.

Depressione - Latenza effetto - Rischio suicidio

Si sta affrontando questo grosso limite studiando nuovi farmaci. Di recente è stato approvato l’uso (per ora solo negli USA) del farmaco esketamina per curare la depressione resistente.

Psicoterapia: focus sulla terapia cognitivo comportamentale.

Concentriamoci invece su coloro nei quali i farmaci funzionano e vanno in remissione. Li possiamo definire fuori pericolo? Bé… non proprio.

La depressione ha la “simpatica” caratteristica di essere recidivante: cioè ci si può ammalare più di una volta nel corso della vita.

Quindi bisogna far qualcosa affinché non si ripresenti; e un modo potrebbe essere aiutare chi è depressa/o a cambiare i propri schemi mentali.
Chi ha la depressione spesso è ipergiudicante, troppo severo verso la propria persona; ha poca stima di sé e si vergogna di sé; ha un senso di colpa molto pronunciato, tanto che arriva a darsi la colpa della malattia!

Puoi darti la colpa se esageri con la salsa piccante dei nachos e ti viene la gastrite.
Per la depressione, no.

A questo punto entra in gioco la terapia cognitivo-comportamentale (CBT).

Depressione - CBT - Terapia cognitivo comportamentale

I pilastri della CBT.

La terapia cognitivo-comportamentale è un trattamento psicologico, basato sulla ricerca scientifica, nel quale terapista e paziente analizzano insieme i suoi pensieri (o cognizioni), i suoi comportamenti e le sue emozioni; sono tre aspetti della mente che si influenzano vicendevolmente, cambiando uno si possono cambiare tutti gli altri.

Se, per esempio, decidiamo di considerare i nostri pensieri, grazie alla terapia potremo capire se sono irrealistici, se ci sono d’aiuto o no, e l’effetto che hanno su di noi e sugli altri.

Lo scopo della CBT è di mettere in discussione tutto ciò che per noi non va più bene e sostituirlo con pensieri e comportamenti più utili.
Detto così sembra una passeggiata; in realtà è un trattamento che ti coinvolge totalmente e richiede tempo ed energie perché funzioni. Vediamo perché:

  • le sessioni sono strutturate, non c’è spazio per tempi morti – si imparano nuove informazioni e nuove capacità, e si parla dei compiti svolti prima del colloquio;
  • si fanno i compiti per casa! Le strategie imparate in terapia devono essere applicate con costanza, poiché devono diventare parte della routine quotidiana;
  • la CBT funziona solo se la persona depressa collabora;
  • ci si focalizza sul qui e ora – infatti, anche se sarebbe importante sapere il perché della propria depressione, questo non risolverebbe la depressione;
  • la terapia è limitata nel tempo – lo/la psicoterapeuta non ha interesse a pagarsi il mutuo grazie ai suoi pazienti; deve fare in modo che chi ha la depressione diventi autonomo.

Per finire… COSA NON FARE di fronte alla depressione.

Ormai sappiamo che la depressione non è uno stato d’animo. Essa provoca una trasformazione della persona, che si ritrova privata dei suoi sentimenti, del suo ingegno, dei suoi interessi, senza un baricentro che la tenga in piedi senza aiuto.

L’aiuto potrebbe allora venire da parenti e amici; solo che siamo tutti umani, tutti indifesi contro la malattia, tutti impreparati di fronte a un cambiamento così radicale, in peggio, di una persona che stimiamo e amiamo.
Nasce il malcontento: si punta il dito contro la persona depressa, accusandola di non impegnarsi abbastanza;

Sfugge il concetto che meno l’individuo si sente accolto e compreso, più la guarigione si allontana.

L’impazienza del prossimo nei confronti della depressione ha, forse, una radice culturale. Depressione - Pregiudizi - Malati immaginari - Banalizzazione

Noi siamo immersi in una società dove c’è un grande malessere, ma che banalizza questo malessere allo scopo di confinarlo in un angolo; si riempie le fauci del concetto di responsabilità individuale, quando è cristallino che un sistema nevrotico, che crea fazioni, e divide, che emargina chi parte svantaggiato, che non permette di prendersi tempo, di recuperare fiato, dove devi essere sempre presente, al massimo, iperproduttivo, essere yes-man o yes-woman, che non contempla il rischio di fallire, diventa il terreno perfetto su cui si sviluppano i disturbi mentali.

Che fare, dunque? Si cammina sulle uova. Eppure si può cominciare da cose semplici…

  • ricordarsi che ci vogliono tempo e pazienza per stare bene
  • non dare consigli strampalati, come prepararsi una buona cenetta, o uscire per contemplare il tramonto. Chi è depresso non ha la motivazione per fare questo, e neanche la capacità di goderne
  • evitare di dire la solita frase “Su con la vita! C’è chi sta peggio”. Essere contenti perché ci sono altri che stanno male è moralmente scorretto.

Vi lascio con una canzone con cui sono in fissa da un po’ di tempo. Recita così:

“Ci sarà il sole, nella stanza in fondo agli occhi tuoi… Amore che dai più sogni.”

Alla prossima.

Le fonti sono disponibili alla fine della parte 1.

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