Emicrania: una complessa struttura patologica con annesso mal di testa. Pt. 2

Emicrania copertinaa

Cos’hanno in comune gli scenari che si ingrandivano e rimpicciolivano continuamente di Lewis Carroll, e l’estasi profonda, e le visioni delle fortificazioni della città celeste di Hildegard von Bingen? Uno scrittore dell’età vittoriana e una badessa letterata medievale? In entrambi i casi erano manifestazioni dell’aura emicranica.
Ed entrambe queste persone seppero dare un senso alle esperienze che vivevano; ciò non toglie che l’emicrania sia una fonte enorme di sofferenza, e per questo parleremo anche dei farmaci a disposizione per controllarla.

Piccolo riepilogo sull’emicrania.

L’emicrania colpisce milioni di persone in tutto il mondo ed è conosciuta sin dall’antichità. La possiamo definire come una struttura, le cui diverse parti possono variare per durata e intensità, garantendo alla malattia infinite trasformazioni.
Per semplicità si può suddividere l’attacco emicranico in diverse fasi:

  • nella fase premonitrice si hanno sintomi come disturbi del sonno, fame eccessiva e irritabilità;
  • segue il mal di testa emicranico, accompagnato dall’ipersensibilità agli stimoli e da malessere a livello addominale;
  • termina con la fase postdromica, caratterizzata da stanchezza e malessere.

Ma anche l’aura emicranica costituisce una fase dell’attacco; spieghiamo meglio questo concetto.

Aura emicranica: sintomi neurologici bizzarri ma reversibili.

L’aura emicranica è riferita in 1/3 dei casi, e consiste nella comparsa di uno o più deficit neurologici, che in media durano tra i 5 e i 60 minuti.

Va detto che nell’emicrania emiplegica familiare, di cui avevamo accennato nella parte 1, l’aura può durare fino a 72 ore!

Quindi si assiste a delle alterazioni transitorie, e forse questa è una delle cose che ha sbalordito sia la gente di medicina che i pazienti, in ogni epoca; questa, e l’impressione che le funzioni cerebrali si stessero disgregando, come delle vecchie mura di pietra, svelando in parte la loro complessità.

L’esistenza delle aure emicraniche pone il problema della diagnosi differenziale con l’epilessia.

Quali sono, dunque, le funzioni intaccate dall’aura?

Non è affatto difficile comprendere che le manifestazioni dell’aura emicranica cambino da persona a persona. Dalle descrizioni è emerso che i sintomi sono i più vari:

  • aura visiva;
  • deficit sensoriali;
  • disturbi motori;
  • problemi col linguaggio;
  • turbe emotive e della coscienza.

Vale la pena analizzarli, categoria per categoria.

Spettri-fortificazione e disturbi della percezione visiva.

L’aura visiva è riferita da più del 90% dei pazienti. I primi sintomi dell’aura sono i più semplici, e man mano divengono più complessi e coinvolgono le funzioni superiori.
I disturbi visivi iniziali si chiamano fosfeni: ricordano delle stelle, oppure scintille e lampi che percorrono il campo visivo; possono essercene a centinaia. Un’altra allucinazione molto semplice è l’increspatura del campo visivo, sembra proprio di vedere delle acque agitate dal vento.

Emicrania - Aura emicranica - Aura visiva - Scotoma scintillante - Spettri-fortificazione

Le due immagini sono tratte da lacefalea.info.

In seguito compare il vero simbolo dell’aura visiva: lo scotoma emicranico. Inizialmente lo scotoma è scintillante: può essere accecante, come una spiaggia a mezzogiorno, e lentamente si espande prendendo la forma di una mezzaluna o di un ferro di cavallo.

La cosa interessante è che i marginiEmicrania - Aura emicranica - Aura visiva - Scotoma negativo - Cecità dello scotoma, spesso colorati, sono a zig-zag, hanno un andamento tremolante… e tali margini sono decorati da segmenti e angoli più piccoli.
L’effetto ricorda molto quello delle mura di una città, perciò si parla di spettri-fortificazione.
Segue lo scotoma negativo, in pratica un’ombra di cecità che lo scotoma scintillante si lascia dietro.
È corretto usare il termine allucinazione per descrivere questo fenomeni? Beh, sì, se pensiamo che l’allucinazione è una esperienza che viene scambiata per reale, e suscita delle reazioni nella persona.

Una persona con aura visiva può tranquillamente riferire che, quando inizia lo scintillio emicranico, la prima cosa che fa è di controllare che i suoi occhiali siano puliti…

I disturbi della percezione visiva sono gli aspetti più spettacolari dell’aura. Esempi sono la micropsia e la macropsia, un apparente rimpicciolimento o ingrandimento di ciò cheEmicrania - Paul Signac - Puntinismo - Visione a mosaico si guarda. È possibile la visione a mosaico, nella quale l’immagine si frammenta in ‘tessere’ irregolari e combacianti, più o meno grandi; ancora, c’è la visione cinematografica, nella quale si perde il senso del movimento ed è come osservare i fotogrammi di una pellicola che si succedono.

La visione cinematografica e quella a mosaico sono fenomeni cruciali, perché ci fanno capire come il cervello costruisca il tempo e lo spazio.

Ho parlato della percezione visiva anche in questo articolo qui.

Alterazioni sensoriali e agnosia.

Le allucinazioni tattili sono meno frequenti di quelle visive; anche in questo caso possono essere ‘in positivo’ oppure ‘in negativo’, cioè si possono sperimentare parestesie – sensazioni di formicolio etc. – o anestesie – assenza di sensazioni.
Questi disturbi compaiono attorno alla lingua e alla bocca, in una o entrambe le mani.

In seguito può subentrare l’agnosia, cioè la difficoltà a riconoscere stimoli noti: suoni, odori, ma anche oggetti e persone.

Difficoltà a ‘usare’ il proprio corpo: aprassia.

Aprassia è il termine tecnico che indica l’incapacità a compiere movimenti coordinati, come ad esempio quelli che facciamo in automatico per allacciare le scarpe.
Alcune persone raccontano che, durante l’aura emicranica, si sentono impacciate, e non se la sentono di compiere attività quotidiane, come ad esempio guidare.

Afasie di vario genere.

L’afasia, invece, riguarda i disturbi del linguaggio. La più comune forma di afasia è quella espressiva, c’è una temporanea incapacità di parola, che si può accompagnare a parestesie delle labbra e della lingua, e alla difficoltà di coordinare i muscoli della vocalizzazione.
Oppure, un/a paziente può riferire di non essere capace a produrre lunghe frasi, a raccontare lunghi episodi; Lurija chiamò questo disturbo ‘afasia dinamica’.

A volte l’afasia può essere sensoria, non si comprendono le parole poiché improvvisamente suonano come rumori.

Vuoi saperne di più sul linguaggio? Ne ho parlato a proposito del bilinguismo, parte 2.

Stati emotivi intensi e alterazioni della coscienza.

L’aura emicranica può anche essere una finestra su un mondo che si può a stento descrivere a parole. Un mondo misterioso, quasi mistico.
Gli aspetti emotivi dell’aura hanno sostanzialmente due caratteristiche:

Emicrania - Aura emicranica - Estasi

Estasi di Santa Teresa, particolare.

  • arrivano e terminano rapidamente, trasmettono un senso di atemporalità;
  • sono in contrasto con ciò che la persona pensava e provava poco prima; vengono descritte come emozioni forzate e opprimenti.

Delle autentiche esplosioni emotive, che possono variare dall’estasi… alla paura che qualcosa di terribile stia per accadere, angor animi per i medici dell’antichità.

Non finisce qui: nel corso dell’aura si può sperimentare uno sconvolgente sdoppiamento della coscienza, dove passato e presente sono confusi, c’è un senso di déjà-vu, o al contrario di jamais-vu; è anche possibile sperimentare degli stati onirici, nei quali si organizza una sequenza stereotipata e ripetitiva di sogni, o di immagini coerenti.
Qualcuno, riferendosi a tali stati, ha parlato di incubi dello stato di veglia.

Di solito, l’aura lascia il posto al mal di testa emicranico che abbiamo appreso a conoscere, sebbene esistano alcuni casi di aura senza cefalea.
Una simile costellazione di deficit neurologici, tra l’altro reversibili, non poteva non far nascere degli interrogativi sulle sue cause. Al momento c’è un’ipotesi molto accreditata, quella della Cortical Spreading Depression (CSD).

CSD: un correlato sperimentale dell’aura emicranica?

La Cortical Spreading Depression venne descritta per la prima volta nei conigli (Leão, 1944). Come funziona questo fenomeno?

Inizialmente c’è una depolarizzazione, seguita da un’onda di iperpolarizzazione che si espande sulla corteccia cerebrale, sostenuta nel tempo, determinando la quiescenza dei neuroni e delle cellule gliali (l’impalcatura del SNC).

Inizialmente, l’associazione tra aura e CSD venne ipotizzata sulla base della velocità di propagazione dei due fenomeni. Dai resoconti di Lashley sappiamo che il suo scotoma si spostava nel campo visivo con una velocità di 3 mm/min; nel 1958, Milner osservò una similitudine tra questa velocità e l’avanzata della CSD.

Emicrania - Aura emicranica - Cervello

Modificata da The Journal of Headache and pain.

Adesso sappiamo qualcosa di più: le alterazioni elettrocorticali sono accompagnate da cambiamenti nella perfusione sanguigna. Gli studi di imaging mostrano una iperemia iniziale seguita da una riduzione del flusso.

Risultato significativo, perché le variazioni di perfusione si propagano a partire dal lobo occipitale (in rosa nella figura); sembrerebbe che l’ipoperfusione sia da correlare allo scotoma sperimentato da alcuni pazienti emicranici.

Terapia dell’emicrania: fortunate coincidenze e studi sperimentali.

Sicuramente la terapia è complessa, poiché non conosciamo a menadito i meccanismi alla base della malattia, e non dobbiamo illuderci che sarà questione di tempo.
Ad arricchire il quadro c’è il fatto che l’emicrania sia molto sensibile all’effetto placebo, molto più di altre patologie.

Alla base del trattamento c’è una ricca conversazione con la o il paziente, perché spesso sono in grado di riferire dei fattori scatenanti, come ad esempio saltare i pasti oppure lo stress e le emozioni negative. Prima di tutto bisognerebbe instaurare una routine equilibrata.
I farmaci a disposizione sono diversi:

  • quelli per il trattamento acuto mirano a far scomparire o a ridurre il dolore, per questo vanno assunti il prima possibile. Ne fanno parte i FANS e il paracetamolo, i triptani, gli alcaloidi dell’ergot e i gepanti;
  • i farmaci per la profilassi dell’emicrania servono a ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi, ma anche l’abuso di analgesici e il rischio di cronicizzazione dell’emicrania; includono farmaci già approvati per altre patologie, come gli antipertensivi e gli anticonvulsivanti.

Analgesici comuni.

In molte persone è sufficiente per controllare il dolore un analgesico comune, un FANS – come l’ibuprofene, il più usato – oppure il paracetamolo. Sono usati per trattare le emicranie di entità lieve e moderata.
I FANS vanno assunti con criterio perché possono causare irritazione gastrica.

Triptani.

Esempi: rizatriptan, naratriptan, zolmitriptan.
Il capostipite di questa classe, il sumatriptan, nasce a seguito di una sperimentazione cominciata negli anni ’70, la quale anelava a trovare una ‘pallottola magica’ per trattare l’emicrania.

I triptani sono agonisti dei recettori per la serotonina 5-HT1B e 5-HT1D. Essendo agonisti favoriscono gli effetti biologici promossi da questi recettori.

Inizialmente si credeva che i triptani abolissero la cefalea emicranica grazie a un effetto vasocostrittore, e l’idea era avvalorata dall’espressione di recettori per la serotonina sui vasi sanguigni cranici; tuttavia, abbiamo avuto una bella sorpresa.

È infatti possibile che i triptani agiscano attraverso un meccanismo esclusivamente neurale, inibendo l’attività dei neuroni nocicettivi trigemino-vascolari.

Ciò ha un senso: nella parte 1 avevamo visto che il complesso trigemino-cervicale (TCC) riceve importanti proiezioni serotoninergiche, per esempio dal nucleo del rafe magno (NRM).

Uno studio ha mostrato che il trattamento con naratriptan potenzia l’attività inibitoria del NRM.

Alcaloidi dell’ergot. Emicrania - Terapia - Segale cornuta - Alcaloidi dell'ergot - Ergotamina

Esempi: ergotamina, e il suo derivato semisintetico diidroergotamina.
L’ergot è il nome comune di Claviceps purpurea, un fungo che parassita la segale. Se avete mai letto Evangelisti, conoscerete senz’altro la segale cornuta.

Anche gli alcaloidi agiscono sul sistema serotoninergico, ma non solo, anche sui sistemi adrenergico e dopaminergico: il complesso profilo farmacologico limita il loro utilizzo.
La risposta a questi farmaci è molto variabile da una persona all’altra, inoltre nel 10% dei casi possono dare nausea e vomito, due sintomi già presenti nella crisi emicranica.

Gepanti.

I gepanti sono una nuova e promettente classe di farmaci. Il 23 dicembre 2019 l’FDA ha approvato l’uso per via orale di Ubrogepant.

I gepanti sono antagonisti del recettore per il CGRP. Antagonista, in farmacologia, significa che impedisce al recettore di espletare le sue funzioni, la sua attività sarà quindi pari a zero.

Avevamo incontrato il CGRP nella parte 1. Si tratta di un neuropeptide con un potente effetto vasodilatatore; ma anche stavolta non è questo che ci interessa, dato il potere del CGRP di facilitare la trasmissione di impulsi dolorifici da parte del complesso trigemino-cervicale.
Per cui, anche Ubrogepant controllerebbe il dolore attraverso un meccanismo neuronale.

Propanololo.

Antipertensivo della classe dei β-bloccanti, l’utilità del propanololo nella prevenzione dell’emicrania è stata notata accidentalmente in coloro che venivano già trattati per l’ipertensione. La sua efficacia è stata dimostrata da una revisione del gruppo Cochrane.
Controindicato negli asmatici, sono interessanti alcuni dei suoi effetti collaterali: affaticamento, depressione e sogni vividi.

Topiramato.

È un anticonvulsivante approvato per l’emicrania dall’FDA. Purtroppo, come tutti gli antiepilettici, dà numerose reazioni avverse che ne limitano l’utilizzo: alcune sono affaticamento, anoressia, nausea e perversione del gusto.

Acido valproico.

Un altro anticonvulsivante, che è stato decretato efficace per la prevenzione degli attacchi emicranici da una revisione del gruppo Cochrane datata 2013.
Comunque sia, il suo impiego è limitato nelle donne in età fertile – che sono molto colpite dalla malattia – a causa dei suoi effetti teratogeni.

Bene, a questo punto è opportuno salutarci. È stato un viaggio molto intenso. Solitamente vi lascio con una citazione, o con un video; ma le parole spese sono state tante, ed è risaputo che la cosa più gradita, a chi ha l’emicrania sia… il silenzio.

Alla prossima.

Le fonti sono disponibili alla fine della parte 1.

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